申請書類一覧

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提出先が人事部の申請書   ※任意継続被保険者の方は、健保組合へ提出
被扶養者(異動)届 ※ここからはダウンロード出来ません。 人事担当者へご連絡ください。
(扶養家族が増減したとき)
住所変更届 ※ここからはダウンロード出来ません。 人事担当者へご連絡ください。
(被保険者・被扶養配偶者の住所が変更になったとき)
健康保険証被保険者証滅失・き損再交付
申請書
EXCEL版
PDF版
記入見本
(健康保険証を紛失・汚損したとき)
被保険者氏名変更(訂正)届
WORD版
PDF版
記入見本
(健康保険証・年金手帳の氏名を変更するとき)
被保険者生年月日訂正届(処理票)
EXCEL版
PDF版
記入見本
(健康保険証・年金手帳の生年月日を訂正するとき)
育児休業取得者申出書(新規・延長)
WORD版
PDF版
記入見本
(育児休業中に健康保険料・厚生年金保険料の免除を受けるとき)
育児休業取得者終了届
WORD版
PDF版
記入見本
(育児休業を終えて仕事に復帰するとき)
出産育児一時金(付加金)請求書
WORD版
PDF版
記入見本
(出産したとき)
出産手当金・出産付加金請求書
WORD版
PDF版
記入見本
(出産のため無給になるとき)
傷病手当金・傷病手当金付加金請求書
WORD版
PDF版
記入見本
(病気・ケガによって労務につけないため給与が支給されないとき)
埋葬料(費)・埋葬料(費)付加金請求書
WORD版
PDF版
記入見本
(被保険者・被扶養者が亡くなったとき)
任意継続被保険者資格取得申請書
WORD版
PDF版
(退職後もエービービー健康保険組合に引き続き加入したいとき)
体育奨励補助金申請書
WORD版
PDF版
(事業所【会社】主催のスポーツ大会、クラブ活動に参加するとき)
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提出先が健保組合の申請書
”任意継続被保険者向け” 被扶養者(異動)届 ※ここからはダウンロード出来ません。健保組合までご連絡ください。書類をお送りします。
(扶養家族が増減したとき)
”任意継続被保険者向け” 住所変更届 ※ここからはダウンロード出来ません。健保組合までご連絡ください。書類をお送りします。
(被保険者・被扶養配偶者の住所が変更になったとき)
任意継続被保険者用
出産育児一時金(付加金)請求書
WORD版
PDF版
記入見本
(出産したとき)
健康保険限度額適用認定申請書
WORD版
PDF版
記入見本
(入院費が高額になるとき)
療養費支給申請書
WORD版
PDF版
記入見本
(自費払いしたとき、医師の指示で治療用の装具等を購入したとき)
海外療養費支給申請書
WORD版
PDF版
記入見本
(海外で治療をうけたとき)
第三者の行為による傷病届
WORD版
PDF版
記入見本
(交通事故にあったとき)
移送承認申請書(移送届)
WORD版
PDF版
記入見本
(病気やケガで動けない状態で転院・入院したとき)
インフルエンザ予防接種補助金請求書
EXCEL版
PDF版
(被保険者・被扶養者がインフルエンザ予防接種をうけたとき)
The Application form for subsidy of Influenza vaccination
EXCEL版
PDF版
記入見本
契約外健診機関(健康診断/人間ドック)
費用請求書+特定健診問診票
EXCEL版
PDF版
(健保組合の契約外医療機関で受けた健康診断・人間ドックの費用を請求したいとき)
【被扶養者用】
契約外健診機関(健康診断/人間ドック)
費用請求書+特定健診問診票
EXCEL版
PDF版
(健保組合の契約外健診機関で受けた健康診断の費用を請求したいとき)
オプション検査請求書
EXCEL版
PDF版
再検査・精密検査費用請求書
EXCEL版
PDF版
(健保組合の契約外医療機関で受けた再検査・精密検査の費用を請求するとき)
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その他
社員健診FAX申込書(契約健診機関宛て)
WORD版
PDF版
任意継続被保険者健診FAX申込書
(契約健診機関宛て)
WORD版
PDF版
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