健康診断関係申請書
資格や住所変更に関する手続き扶養家族に関する手続きその他保険証に関する手続き退職後の手続き（任意継続被保険者）病気やけがをしたとき出産・育児休業関連死亡したとき健康診断関係申請書各種補助金申請書
健康診断関係申請書
申請書類
契約外健診機関（健康診断／人間ドック）費用請求書＋特定健診問診票
（健保組合の契約外医療機関で受けた健康診断・人間ドックの費用を請求したいとき）
添付資料

領収書原本、健診結果票の写し
提出期限

毎年4月20日 健保組合必着
提出先

健保組合（領収書の原本が必要なため郵送でのみ受付）
注意事項

健保組合が負担する費用の上限額は 33,000円まで。
関連情報
申請書類
オプション検査費用請求書
添付資料

領収書原本
提出期限

毎年4月20日 健保組合必着
提出先

健保組合（領収書の原本が必要なため郵送でのみ受付）
注意事項

健保組合が生活習慣病健診・定期健診のオプションして認めた項目のみ請求可。
関連情報
申請書類
再検査・精密検査費用補助金請求書（兼）結果報告書
（健保組合の契約外医療機関で受けた再検査・精密検査の費用を請求するとき）
添付資料
  1. 領収書原本
  2. 診療明細書（精算時に領収書と一緒に発行される明細書）
  3. 一次健診の結果票の写し（要再検査・要精密検査の判定が記載されているページのみでOK）
提出期限

毎年4月20日 健保組合必着
提出先

健保組合（領収書の原本が必要なため郵送でのみ受付）
注意事項
  • 健保組合が費用を補助するのは、当年度の健康診断に対して 1 回のみ、検査項目は１つだけ、 領収書は１枚のみ。
  • 被扶養者の再検査・精密検査については、健保組合からの補助はありません。健康保険証を使って保険診療でお受けください。
関連情報
申請書類
社員健診FAX申込書（契約健診機関宛て）
提出先

契約健診機関
注意事項

健保組合への送付、予約成立の連絡は不要。
申請書類
任意継続被保険者健診FAX申込書（契約健診機関宛て）
提出先

契約健診機関
注意事項

健保組合への送付、予約成立の連絡は不要。
申請書類
（第4期対応）特定健診問診票＋健診結果票
提出先

エービービー健康保険組合
申請書類
（第4期対応）特定健診問診票
提出先

エービービー健康保険組合
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